民事聲請公示催告狀（支票）範例

民事聲請公示催告狀（支票）

案號

年度　　　字第　　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新臺幣 元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男卅女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

請裁定准許\公示催告事：

聲請(簽發)(執有)簽發執有下列支票○張，不慎於○○年○月○日 (被竊)(遺失)被竊遺失，業已通知付

款人止付，並向警察局報案。為此依票據法第19條及民事訴訟法第539

條規定，聲請准許\公示催告。

發票人

付款人(銀行、合作社、農會)

支票號碼

發票年月日

金額（新臺幣）

此　致

○○○○○○法院　公鑒

證物名稱

及件數

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋\章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋\章