民事聲請撤銷公示催告狀

民事聲請撤銷公示催告狀

案號

年度　　　字第　　　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新臺幣 元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男卅女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

請准予撤銷公示催告裁定事：

聲請人前以(遺失)(被竊)遺失被竊所列支票○張，經貴院以○○年○○字第○○○號裁

定公示催告在案。現聲請人已尋獲各該支票，為此檢附支票影本，聲請貴

院准予撤銷該公示催告裁定。

發票人

付款人

支票號碼

發票日

金額（新臺幣）

年 月 日

年 月 日

此　致

○○○○○○法院　公鑒

證物名稱

及件數

支票影本○件。

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋\章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋\章