民事聲請支付命令狀（以借據聲請者）

民事聲請支付命令狀（以借據聲請者）

案號

年度　　　字第　　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新臺幣 元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

（即債權人）

債務人

○○○

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男卅女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男卅女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

為聲請發支付命令事：

一、請求標的

(一)債務人應給付債權人新臺幣○○○元，並自民國○○年○月○日起

至清償日止，按週年利率百分之○計算之利息。

(二)督促程序費用由債務人負擔。

二、請求原因及事實

債務人○○○於民國○○年○月○日向債權人借款新臺幣○○○

元，約定清償期限為○○年○月○日，並按週年利率百分之○計付利

息，立有……為證。未料屆期不為清償，一再催索，均置之不理。故

依民事訴訟法第508條規定，聲請貴院就前項債權，依督促程序，對

債務人發支付命令，促其清償。

此　致

○○○○○○法院　公鑒

證物名稱

及件數

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋\章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋\章