民事聲請支付命令狀（以多張支票聲請者）

民事聲請支付命令狀（以多張支票聲請者）

案號

年度　　　字第　　　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新臺幣 元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

（即債權人）

債務人

○○○

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男卅女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男卅女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

為聲請發支付命令事：

一、請求標的

(一)債務人應給付債權人如附表所載之新臺幣○○○元，及自附表利息

起算日起至清償日止之按附表所載利率計算。

(二)督促程序費用由債務人負擔。

二、請求原因及事實

(一)聲請人持有債務人○○○簽發如附表所載的支票○張，未料屆期經

提示均無法兌現，雖經一再催索，亦置之不理。

(二)依民事訴訟法第508條規定，聲請貴院對債權人發支付命令，促其

清償。

此　致

○○○○○○法院　公鑒

證物名稱

及件數

一、 支票影本○紙。

二、 退票理由單○紙。

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋\章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋\章

發票人

金額（新臺幣）

支票

號碼

發票

日期

利息起算日期

利率

按週年利率百分之○計算