民事聲請支付命令狀（以單張支票對多數債務人聲請者）

民事聲請支付命令狀（以單張支票對多數債務人聲請者）

案號

年度　　　字第　　　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新臺幣 元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

（即債權人）

債務人

債務人

○○○

○○○

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男卅女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男卅女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男卅女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

為聲請發支付命令事：

一、請求標的

(一)債務人應連帶給付債權人新臺幣○○○元，及自民國○○年○月○

日起至清償日止，按週年利率百分之○計算之利息。

(二)督促程序費用由債務人負擔。

二、請求原因及事實

債務人○○○簽發○○年○月○日、面額新臺幣○○○元、付款

人為○○○、票號○○號的支票乙張，交付債權人。未料屆期該支票

經債權人提示，竟不獲支付。債務人○○○經債權人屢次催討，均置

之不理。又債務人○○○為該支票的背書人，依法應負連帶清償責任。

依民事訴訟法第508條規定，聲請貴院就前項債權依督促程序，對債

務人發支付命令，促其清償。

此　致

○○○○○○法院　公鑒

證物名稱

及件數

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋\章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋\章